Lesões no Quadril

Coxartrose (artrose de quadril)

Coxartrose é o nome científico da artrose, doença degenerativa e portanto progressiva que evolui destruindo a articulação do quadril. Sintomas limitantes progressivos com dor, encurtamento do lado acometido, rigidez do quadril, atrofia muscular, crises de dor, estalidos, vão surgindo e piorando a qualidade de vida do paciente.

Existem diversas modalidades de tratamento conservador e cirúrgico. O momento da cirurgia para artroplastia total do quadril (prótese de quadril) está indicado quando, apesar do tratamento conservador, o paciente mantém um nível álgico importante que o limita nas suas atividades do dia-a-dia.

Costumo dizer que quando o paciente tem dor ao ponto de não querer sair de casa, seja para visitar amigos e familiares ou ir ao shopping ou ao mercado, com medo da dor, tendo já realizado tratamento conservador, este é o momento de se submeter à artroplastia total do quadril. A prótese do quadril consegue devolver ao paciente a qualidade de vida que perdera por causa das limitações e dor da doença.

Se você está lendo essas informações porque algum familiar está passando por isso, saiba que a história familiar é um fator importante para o início da doença e que existem doenças e alterações anatômicas que causam a artrose (como o impacto femoro acetabular) e que são passíveis de correção.

Condromatose ou osteocondromatose sinovial

É uma doença da sinóvia (camada de células na parte interna da cápsula articular responsável pela produção do líquido sinovial) que causa a formação de múltiplos corpos livres (nódulos) de cartilagem (condromatose sinovial) ou de cartilagem e osso (osteocondromatose sinovial) dentro das articulações, bursas ou bainhas tendinosas.

É mais frequente no joelho, cotovelo, quadril e ombro, em ordem decrescente. Estes nódulos soltos na articulação causam estalidos, travamento articular, dor, restrição de movimento e alterações degenerativas. Lembra um saco de milho do exame físico. O tratamento é cirúrgico, por artroscopia, com a extração dos nódulos, podendo haver recidiva em cerca de 40% dos casos.

Impacto isquio femoral

O impacto isquio femoral ocorre quando o espaço entre o trocânter menor do fêmur e o ísquio (na bacia) está diminuído, esmagando o músculo quadrado femoral nos movimentos do quadril.

O tratamento inicialmente é sempre conservador com fisioterapia de boa qualidade e medicações. A infiltração guiada por USG é importante tanto para comprovar a origem da dor (prova terapêutica, o músculo quadrado femoral é anestesiado, se diminuir a dor comprova a origem) como para combater inflamações locais.

O tratamento cirúrgico é indicado nos casos que não respondem ao tratamento acima. É realizada a ressecção por vídeo do trocânter menor, o que aumenta o espaço até o ísquio e regride o esmagamento do músculo quadrado femoral, diminuindo a dor.

Tendinite do glúteo mínimo / médio / máximo

Os músculos glúteos têm a função de abduzir (abrir) e extender o quadril, sendo o glúteo médio o principal músculo responsável pela manutenção da estabilidade da bacia durante a marcha e pela abdução do quadril; e o glúteo máximo, pela extensão do quadril.

A tendinopatia, doença inflamatória do tendão, ocorre por despreparo e atrofia muscular, bem como traumatismos de repetição. São mais comuns nas mulheres.

As opções de tratamento são: conservador com infiltrações, medicações antiinflamatórias, crioterapia e termoterapia, fisioterapia de qualidade; a cirurgia é exceção, indicada para os casos onde há lesões dos tendões.

Impacto femoro-acetabular (IFA)

Principal causa da artrose, o impacto femoro acetabular são alterações anatômicas que limitam os movimentos, causam lesões progressivas dentro do quadril que evoluem para artrose caso não tratado e dor. Já está bem estabelecido que o IFA é uma das causas para dor no púbis, na região lombar, nas articulações sacroilíacas e nos joelhos, além de no quadril. Mas tenha calma, não são todos pacientes que têm o IFA que precisam ser operados.

Podem ser de 3 tipos:

• Pincer: é a deformidade no acetábulo (concha onde a cabeça do fêmur articula no quadril) que se projeta para frente e lateral à cabeça femoral. Nesse tipo de impacto, o fêmur bate do rebordo do acetábulo, lesando uma estrutura chamada lábrum acetabular. É o tipo que causa mais dor, mais frequente nas mulheres, e causa a artrose pelo contra-golpe (ao bater no acetábulo, a cabeca do fêmur é projetada para baixo e para trás, lesando a cartilagem nesta região); Saiba mais
• Came (CAM em inglês): é a protuberância óssea existente entre a cabeça e o colo do fêmur. Com a movimentação do quadril essa protuberância fica entrando e saindo debaixo do acetábulo, “raspando” e causando lesão na cartilagem. É o tipo insidioso, causa dor progressiva, muitas vezes tolerável. Quando a dor aumenta, muitas vezes já está instalada artrose e o prognóstico é Mais frequente em homens; Saiba mais
• Misto: contém tanto o pincer quanto o came;

O exame físico é determinante para o diagnóstico e a decisão do tratamento. O médico consegue diferenciar a origem da dor, se é pelo IFA ou outras afecções, dentro da articulação ou dos músculos e tendões.

Todos os seguintes exames de imagens devem ser realizados: radiografias em incidências específicas, Tomografia Computadorizada com reconstrução 3D e Ressonância Magnética.

Os casos mais leves são tratados sem cirurgia, porém os casos onde há permanência dos sintomas e lesões a cirurgia está indicada.

Realiza-se a cirurgia por artroscopia, técnica cirúrgica menos invasiva e com reabilitação mais rápida. É realizada a remodelagem óssea (osteoplastia) das protuberâncias ósseas tanto do acetábulo (pincer), quanto do fêmur (came), reinserção das lesões labrais, desbridamento do ligamento redondo e alongamento do tendão do músculo psoas, a depender das lesões encontradas.

Atualmente prefiro estudar o molde impresso em 3D de todos os pacientes com IFA com indicação cirúrgica. Com ele consigo movimentar o quadril do paciente em tamanho real e perceber com maior clareza onde ocorre o impacto e onde realmente deve ser corrigido para que o impacto seja tratado. Os moldes em 3D mudam a minha técnica cirúrgica em muitos casos. A persistência da dor após a cirurgia pode ocorrer pelas lesões já presentes ou pela não ressecção completa do impacto. A primeira causa é intrínseca da evolução da doença, a segunda pode ser diminuída pelo planejamento e tratamento, é aqui que o impressão 3D ajuda.

A qualidade da fisioterapia no pós-operatório é decisiva para um bom resultado final.

Lesão labral

O lábrum é uma estrutura fibro-cartilaginosa presente no rebordo do acetábulo (concha onde a cabeça do fêmur articula). Ela funciona mantendo uma pressão negativa dentro do quadril, o que ajuda na estabilidade do quadril e mantém o líquido sinovial melhor distribuído, importante para a nutrição da cartilagem e lubrificação da articulação.

O lábrum pode ser lesado por traumas, como por exemplo quedas abrindo escala, ou por doenças (veja Impacto Femoro Acetabular). As características da dor e da lesão são fundamentais na decisão do tratamento, se cirúrgico ou não.

A cirurgia é realizada por vídeo (artroscopia) e o lábrum é reinserido ao osso com âncoras, pequenos parafusos introduzidos dentro do osso que têm fios de sutura de alta resistência.

Osteonecrose da cabeça femoral

Principal indicação de prótese de quadril (artroplastia total do quadril) em jovens, é a morte (necrose) do osso da cabeça do fêmur. Várias são as possibilidades para a causa da doença, porém as mais comuns são o uso crônico de corticóide e o alcoolismo. Os minúsculos vasos que nutrem o osso da cabeça do fêmur ficam ocluídos, causando a sua necrose. A necrose geralmente ocorre na área de carga da articulação (onde todo o peso do corpo passa pelo quadril) e na sua evolução acaba desabando, causando dor e destruição do quadril.

Infelizmente é uma doença progressiva; remissão da necrose e dos sintomas é raro. Uma vez diagnosticado, tem que ser tratado.

Nos casos no início da doença, onde ainda não houve o colapso da superfície articular, tratamentos cirúrgicos com retirada do osso necrótico e substituição do mesmo por enxerto ósseo pode ser realizado na tentativa de salvar o quadril, porém os resultados não são previsíveis. Nos casos onde já houve o colapso só há duas alternativas: ou prótese de quadril (e o paciente volta a ficar sem dor), ou se adaptar à dor a às limitações da doença (não recomendado).

Coxa vara / valga / profunda / Protrusão acetabular

Essa denominações se referem à posição e angulação da cabeça do fêmur em relação ao acetábulo (concha óssea onde articula no quadril).

Em relação à coxa profunda e à protrusão acetabular, em ambas a cabeça femoral está localizada mais medialmente, ou, mais fácil de entender, é como se ela estivesse afundada dentro do acetábulo, sendo a protrusão acetabular uma deformidade mais grave do que a coxa profunda. Isso faz com que a cabeça do fêmur tenha menor liberdade para movimentar-se, ela fica limitada pela borda do acetábulo. O normal seria como se você colocasse a sua mão fechada (cabeça do fēmur) dentro de um prato fundo, dessa forma você consegue inclicar o seu antebraço em qualquer posição sem interferencia do prato fundo (acetábulo). Imagine agora a sua mão fechada dentro de uma jarra e tende inclinar o antebraço. Com pouco movimento a jarra (protrusão acetabular) já limita e impede os movimentos de inclinação do antebraço. Então um paciente com esta deformidade tem rigidez articular com limitação de vários movimentos e evolui com deterioração progressiva da articulação por impacto de repetição (artrose (Saiba mais sobre: Pincer e Came)).

Já a coxa vara e a coxa valga são deformidades angulares do colo do fêmur, geralmente por má formação óssea (displasia). A coxa vara predispões ao impacto femoro acetabular (Saiba mais sobre: Pincer e Came) e a coxa valga à instabilidade do quadril por estar acompanhada a menor cobertura da cabeça femoral pelo acetábulo.

Pubalgia / pubeíte

A localização da dor está na topografia do púbis, região onde os ossos da bacia de articulam na frente (sínfise púbica). Pode haver irradiação da dor para as regiões inguinais e coxas.

Ocorre principalmente por sobrecarga de exercícios com desequilíbrio entre os músculos do abdome e adutores ou pelo impacto femoroacetabular (Saiba mais sobre: Pincer e Came).

Além da avaliação do ortopedista, é necessária a avaliação também do cirurgião geral e do urologista (para homens) ou ginecologista (para mulheres) para descartar outras condições que causam dor na região.

O tratamento baseia-se em equilíbrio muscular com fisioterapia de qualidade e/ou tratamento cirúrgico tanto com liberação muscular como para o tratamento do impacto femoroacetabular.

Síndrome da dor peri-trocantérica

Síndrome da dor peritrocantérica é uma terminologia recente para dor na região do trocânter maior. A mudança recente se deu pelo fato de esta dor envolver várias estruturas, não podendo culpar somente uma bursite ou uma tendinite. Quando uma estrutura está inflamada, acaba inflamando outra por contiguidade.

Bursites são inflamações nas bursas, bolsas com líquido que recobrem articulações e inserções de tendões. As bursas protegem as articulações, os músculos, os ligamentos e os tendões contra atritos. Quando são sobrecarregadas inflamam, produzem mais líquido inflamatório e causam bastante dor. No quadril existem várias bursas, sendo fontes prováveis de dor. As principais são a bursa trocantérica, a do glúteo médio (subglútea média), a do glúteo mínimo (subglútea mínima) e a do glúteo máximo. Com o advento do ultrassom, o médico ortopedista pode guiar procedimentos específicos para cada uma dessas estruturas e acelerar o tratamento.

Ressalto interno e externo de quadril

Ressaltos são estalidos que são audíveis ou até visíveis. O ressalto interno ocorre quando o tendão de um músculo importante para a flexão do quadril (músculo psoas) atrita na cabeça do fêmur e emite um som, semelhante a uma corda de violão. Esse estalido ocorre durante o passo e pode ser diminuído quando o paciente pressiona a região anterior do quadril enquanto anda. Já o ressalto externo ocorre com o movimento de um grande tendão (banda iliotibial) de posterior para anterior atritando no trocânter maior do fêmur. A banda iliotibial é tracionada anteriormente pelo músculo tensor da fáscia lata e posteriormente pelo músculo glúteo máximo, tornando possível ao paciente reproduzir o ressalto voluntariamente por contração muscular. Como essas estruturas são superficiais, o ressalto externo é visível, muitas vezes causando a impressão de o quadril estar sendo descolado.

A grande maioria dos ressaltos são tratados com alongamentos musculares. A correção cirúrgica é realizada nos casos de dor importante, limitante e que não respondem ao tratamento conservador. Em alguns casos de ressalto interno, o tendão do músculo psoas pode causar lesão do lábrum acetabular e ter indicação cirúrgica por este motivo. A cirurgia é realizada por vídeo (cirurgia artroscópoica ou endoscópica), sendo pouco agressiva.

A infiltração guiada por ultrassom consegue depositar uma medicação dentro da bainha do tendão do psoas ou no espaço peritrocantérico que regride a inflamação e trata a dor em alguns pacientes, aumentando as chances do tratamento conservador.

Pioartrite de quadril (artrite séptica)

Bactérias no interior das articulações causam um grave dano: destroem a preciosa e irreparável camada de cartilagem.

Causam dor lancinante pela distenção da cápsula articular causada por importante derrame dentro da articulação. Isso causa um bloqueio articular, identificado pela incapacidade de flexionar a articulação por causa da dor e do derrame (acúmulo de líquido).

O paciente pode ter febre e alteração nos exames laboratoriais. Especificamente no quadril, o diagnóstico pode ser realizado, de certeza, com a punção articular (artrocentese) e a mesma só é possível ser realizada guiada por exame de imagem, seja ultrassom ou intensificador de imagens. Caso o médico aspire secreção purulenta ou com grumos, está diagnosticada a infecção e o paciente deve ser encaminhado ao centro cirúrgico para limpeza articular. O líquido também deve ser encaminhado para o laboratório para culturas. Além de ser importante para o diagnóstico, a punção com aspiração (esvaziamento) da articulação causa alívio imediato e importante da dor.

Sinovite

Sinovite é a inflamação da sinóvia, camada de células que recobrem internamente as cápsulas articulares e as bainhas dos tendões. É responsável pela produção do líquido sinovial que lubrifica as articulações e nutre a cartilagem. Quando inflamada, produz líquido sinovial em quantidade exagerada e de má qualidade. A distenção causada por esse volume líquido causa dor lancinante. Exemplos mais comuns: sinovite do joelho, do quadril, do ombro, da articulação acromioclavicular.

A infiltração guiada por ultrassom é uma importante ferramenta para controle da dor e cura, nesses casos de sinovite os pacientes saem do inferno de dor à calmaria sem dor!

A sinovite de repetição pode ser causada por doenças da sinóvia, como doenças reumáticas e infecciosas (tuberculose ou fungos), inclusive tumorais (sinovite vilonodular). Nesses casos é importante a coleta de material para cultura e exames laboratoriais, cirurgicamente ou punção guiada por ultrassom.

 Artrofibrose / capsulite adesiva / quadril encapsulado

Artrofibrose é a perda de movimento articular, geralmente causada por excesso de fibrose após trauma, cirurgias ou imobilização prolongada. Além da restrição de movimento, o paciente pode ter muita dor. Se a rigidez articular estiver causando limitação funcional, mesmo após fisioterapia, está indicado o tratamento cirúrgico. É importantíssimo manter uma fisioterapia de qualidade após a cirurgia, caso contrário toda a rigidez retorna. É indicada a reabilitação com o CPM, máquina que mobiliza o joelho e o quadril gradativa, lenta e continuamente.