Lesões no Joelho

Lesão do LCA

O Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é um ligamento com grande importância na estabilidade do joelho. Ele cruza o centro do joelho fixando-se na tíbia e no fêmur e, portanto, limita a translação anterior bem como a rotação interna da tíbia em relação ao fêmur. Com este ligamento insuficiente, o paciente sente falseio e insegurança no joelho. Esta instabilidade causa lesões de repetição em estruturas dentro do joelho (menisco, cartilagem) que se acumulam, evoluindo para degeneração articular (artrose). Este é o principal motivo da cirurgia para reconstrução do LCA: evitar ou postergar as alterações degenerativas do joelho

Lesão do LCP

Assim como o LCA, o Ligamento Cruzado Posterior (LCP) também cruza o joelho, porém em sentido diferente, sendo importante para limitar a translação posterior da tíbia em relação ao fêmur. A lesão deste ligamento sobrecarrega o mecanismo extensor do joelho (tendão patelar + patela + tendão quadriciptal + músculo quadríceps), causando, na evolução, dor geralmente na patela ou tendão patelar caso a instabilidade seja importante. Nestes casos de instabilidade importante está indicada a reconstrução cirúrgica deste ligamento. A maioria dos casos, contudo, é de tratamento conservador com fortalecimento muscular.

Gonartrose (artrose de joelho)

Gonartrose é o nome científico da artrose, doença degenerativa e portanto progressiva que evolui destruindo a articulação do joelho. Sintomas limitantes progressivos com dor, deformidades angulares, rigidez para extender ou fletir completamente, aumento de volume da articulação, crises de derrame articular, estalidos, vão surgindo e piorando a qualidade de vida do paciente.

Gonartrose é o nome científico da artrose, doença degenerativa e portanto progressiva que evolui destruindo a articulação do joelho. Sintomas limitantes progressivos com dor, deformidades angulares, rigidez para extender ou fletir completamente, aumento de volume da articulação, crises de derrame articular, estalidos, vão surgindo e piorando a qualidade de vida do paciente.

Existem diversas modalidades de tratamento conservador e cirúrgico. O momento da cirurgia para artroplastia total do joelho (prótese de joelho) está indicado quando, apesar do tratamento conservador, o paciente mantém um nível álgico importante que o limita nas suas atividades do dia. Costumo dizer que quando o paciente tem dor ao ponto de não querer sair de casa, seja para visitar amigos e familiares ou ir ao shopping ou ao mercado, com medo da dor, tendo já realizado tratamento conservador, este é o momento de se submeter à artroplastia total do joelho. A prótese do joelho consegue devolver ao paciente a qualidade de vida que perdera por causa das limitações e dor da doença.

Geno varo

Geno varo é uma deformidade angular do joelho. O joelho se afasta na linha média do corpo, lateraliza. Acomete pacientes pediátricos, adultos e idosos, por causas distintas.

Geno valgo

Geno valgo é uma deformidade angular do joelho. O joelho se aproxima da linha média do corpo e os pés se afastam, encostando um joelho no outro. Acomete pacientes pediátricos, adultos e idosos, por causas distintas.

Lesão de menisco

Os meniscos são estruturas fibrocartilaginosas que lembram vírgulas e ficam dentro do joelho, entre os ossos. São dois em cada joelho, um lateral e outro medial. E têm funções importantes como amortecer o impacto que passa pelo joelho, melhorar a distribuição do líquido sinovial e portanto a lubrificação, estabilização secundária da articulação. As lesões dos menisco ocorrem por trauma torcional no joelho ou, nos casos de artrose, por degeneração, causam perda parcial ou total da função destes (dependendo do padrão da lesão) e podem causar dor, estalidos e bloqueio articular (dificuldade para extender ou fletir o joelho por fragmento deslocado travando a articulação).

A maioria das lesões dos meniscos pode ser tratada sem cirurgia e o médico deve orientar o paciente sobre o que isso significa. Indicações principais da cirurgia são: lesões em alça de balde, tipo flap, radial, tipo RAMP (desinserção do menisco da cápsula articular), avulsão (desinserção) dos cornos anterior ou posterior. A cirurgia é realizada por vídeo (artroscopia), é pouco invasiva e com recuperação precoce. Sempre que possível o ortopedista preserva o menisco realizando a sutura (reparo) da lesão, nas situações em que o menisco está muito degenerado, no entanto, não é possível a sua sutura, sendo realizada a regularização da lesão (meniscectomia parcial).

Lesão osteocondral (cartilagem)

As nossas articulações são cobertas por uma camada de células que protege os ossos contra o atrito do movimento, essa camada recebe o nome de cartilagem. A cartilagem é muito lisa e preciosa, pois uma vez lesada, salvo em algumas exceções, não se regenera em um tecido normal. É criado um tecido chamado de fibrocartilagem, muito inferior à cartilagem e menos duradouro. Lesão condral é a lesão dessa seleta camada de células e caso a lesão seja tão profunda que acometa o osso adjacente a ela, denomina-se de lesão osteocondral. Pode ocorrer por trauma (pancadas, torções, quedas, acidentes) e por algumas doenças inflamatórias. Lesões focais podem ser tratadas com transplante de “rolhas” contendo cartilagem e osso, coletadas de áreas onde não farão falta (mosaicoplastia ou OATS), ou, mais frequentemente, por membranas de colágeno que são fixas na lesão por suturas ou cola de fibrina. Abaixo da membrana a lesão é regularizada e são realizadas microperfurações no osso (microfratura / nanofratura) que permitem que acumule-se células com capacidade de se diferenciarem (se transformarem) em tecido de cartilagem.

Lesão de ligamento colateral

Os ligamentos colaterais ficam ao lado da articulação do joelho, entre o fêmur e a tíbia no lado de dentro ou medial (ligamento colateral medial ou tibial) e entre o fêmur e a cabeça da fíbula no lado de fora ou lateral (ligamento colateral lateral ou fibular). Têm importante função, estabilizando o joelho contra as forças de inclinação lateral. Geralmente sofrem lesões parciais em traumas durante a prática de esportes (ex. futebol e ski) e na maioria dos casos são de tratamento conservador. Algumas indicações cirúrgicas são instabilidade grosseira, lesão associada com outros ligamentos e com o canto póstero-lateral, a depender da localização da lesão.

Lesão do canto póstero lateral

Esta é uma lesão bastante associada à ruptura do LCA e muitas vezes passa desapercebida, mantendo o joelho instável e causando falha na reconstrução do LCA.

O canto póstero-lateral é importante para a estabilidade lateral e em rotação externa do joelho e é composto principalmente pelo ligamento colateral fibular (LCF), o tendão poplíteo e o ligamento poplíteofibular.

Casos com pouca instabilidade pode ser tratados sem cirurgia, porém casos instáveis devem ser tratados cirurgicamente. Caso diagnosticado precocemente, a cirurgia realizada antes de 3 semanas do trauma e a localização das lesões ser no tendão ou na sua inserção com o osso, a cirurgia pode ser o reparo das estruturas com reinserção das mesmas no osso; caso contrário (e mais comum) o tratamento cirúrgico é a reconstrução, usando tendões de outros músculos como enxerto para substituir as estruturas rompidas.

 Dor patelo femoral (condromalácia patelar, síndrome da hiperpressão lateral da patela)

Muito comum e bastante complexa, a origem da dor pateio-femoral pode ser por alteração anatômica (displasias, patela alta, patela baixa, lateralização e inclinação da patela), por desequilíbrio muscular, por trauma (pancadas que causam lesão na cartilagem articular) ou degeneração (artrose).

O tratamento é muito variado, dependendo da causa da dor, mas uma receita presente em todos os casos é evitar: agachar, permanecer sentado em lugar baixo, subir e descer escadas, ajoelhar, impactos; e fortalecer a musculatura anterior e interna da coxa, equilibrando-a com a musculatura abdominal e glútea, com um detalhe importante: fazer tudo isso com o joelho em extensão.

Sempre que o joelho flete, as forças que passam pela patela multiplicam-se em até dez vezes, motivo pelo qual exercícios que flexionam o joelho têm que ser realizados com muita cautela e orientação. É possível e mais seguro fortalecer a musculatura com o joelho em extensão.

Luxação da patela

Luxação é o termo usado para quando a articulação sai do lugar, desloca, quando perde a sua congruência.

A patela é o osso localizado na frente do joelho, tem ligação com o músculo quadríceps pelo tendão quadriciptal superiormente e com a tíbia pelo tendão patelar inferiormente,  fazendo parte do mecanismo extensor do joelho. É responsável pela alavanca que extende o joelho.

A luxação da patela causa uma dor insuportável e incapacidade funcional, felizmente a resolução da luxação é rápida e fácil, muitas vezes expontânea. Sempre ocorre a lesão do Ligamento Patelo-Femoral Medial (LPFM), restritor à lateralizarão da patela.

Algumas alterações anatômicas podem predispor à luxação como patela alta, displasia da tróclea e da patela, gelo valgo, lateralização da patela e quadril largo. Na maioria dos casos o tratamento conservador com fortalecimento muscular orientado pelo fisioterapeuta é o tratamento principal. O tratamento cirúrgico é comumente indicado para casos com luxações repetidas (recidivantes) e o médico deve avaliar todas as alterações anatômicas presentes e quais devem ser corrigidas.

Patela alta/baixa

Alteração na distância entre a patela e a superfície articular do joelho modifica a biomecânica do joelho, se esta distância estiver aumentada a patela fica mais elevada denominando-se patela alta; quando está diminuída, patela baixa. A patela alta está relacionada à instabilidade da patela, dor anterior no joelho e lesões de cartilagem (condrais). A patela baixa está relacionada a dor e limitação de movimentos.

Bursite pré-patelar

Bursites são inflamações nas bursas, bolsas com líquido que recobrem articulações e inserções de tendões. As bursas protegem as articulações, os músculos, os ligamentos e os tendões contra atritos. Quando são sobrecarregadas inflamam, produzem mais líquido inflamatório e causam bastante dor. Exemplos mais comuns: bursite trocantérica, olecraneana, pré-patelar, calcaneana, subacromial).

A bursite pré-patelar ocorre na frente do joelho, mais especificamente na frente da patela. Bolsa de gelo, antiinflamatórios, repouso e fisioterapia são importantes para o tratamento.

A infiltração guiada por ultrassom é uma importante ferramenta para controle da dor e cura, muitas vezes acelera o tratamento.

Atenção! Caso haja vermelhidão, grande inchaço e/ou dor importante, procure uma urgência! A bursite pode estar infectada. Nesses casos precisa ser tratada com antibióticos e o médico precisa avaliar a necessidade de drenagem da bursa.

Tendinite do tendão patelar

Os tendões são estruturas que fazem a ligação entre os músculos e os ossos, diferente dos ligamentos que unem dois ossos entre si. A tendinite é a inflamação do tendão. Exemplos mais comuns: tendinite do supra-espinhal, dos extensores do punho, dos glúteos médio e mínimo, do tendão patelar, da pata do ganso, do tendão calcâneo, do tibial posterior, D’Quervain.

A tendinite do tendão patelar causa dor comumente no pólo inferior da patela (parte mais a baixo da patela), podendo extender a dor por todo o tendão patelar que tem origem na patela e se insere na tuberosidade anterior da tíbia.

Ocorre geralmente em esportes de salto, corrida e chute, conhecida como jumpers knee (joelho do saltador).

A remissão completa da dor exige tratamento prolongado com avaliação médica, repouso, crioterapia, medicações e fisioterapia de qualidade. Em alguns casos a infiltração guiada por ultrassom é uma importante ferramenta para controle da dor e cura.

Tendinite da pata do ganso (tendinite anserina)

Os tendões são estruturas que fazem a ligação entre os músculos e os ossos, diferente dos ligamentos que unem dois ossos entre si. A tendinite é a inflamação do tendão. Exemplos mais comuns: tendinite do supra-espinhal, dos extensores do punho, dos glúteos médio e mínimo, do tendão patelar, da pata do ganso, do tendão calcâneo, do tibial posterior, D’Quervain.

A pata do ganso é a inserção de 3 tendões no joelho, especificamente na região anteromedial proximal da tíbia. Os tendões são de músculos que nascem na bacia (no ísquio, o osso que sentamos), atravessam a coxa e o joelho, inserindo-se na tíbia – sartório, semitendíneo e grácil. Esses músculos são chamados de flexores e são lesados/inflamados em casos de encurtamentos, traumatsmos de repetição (esportes com corrida e contato) , obesidade e inatividade.

O alongamento destes músculos é importantíssimo para o seu tratamento, bem como a crioterapia e a fisioterapia de qualidade.

A infiltração guiada por ultrassom é uma importante ferramenta para controle da dor e cura, muitas vezes acelera o tratamento.

Pioartrite de joelho (artrite séptica)

Bactérias no interior das articulações causam um grave dano: destroem a preciosa e irreparável camada de cartilagem.

Causam dor lancinante pela distensão da cápsula articular causada por importante derrame dentro da articulação. Isso causa um bloqueio articular, identificado pela incapacidade de flexionar a articulação por causa da dor e do derrame (acúmulo de liquido).

O paciente pode ter febre e alteração nos exames laboratoriais. Especificamente no joelho, o diagnóstico pode ser realizado, de certeza, com a punção articular (artrocentese). Caso o médico aspire secreção purulenta ou com grumos, está diagnosticada a infecção e o paciente deve ser encaminhado ao centro cirúrgico para limpeza articular. O liquido também deve ser encaminhado para o laboratório para culturas. Além de ser importante para o diagnóstico, a punção com aspiração (esvaziamento) da articulação causa alívio imediato e importante da dor.

Sinovite

Sinovite é a inflamação da sinóvia, camada de células que recobrem internamente as cápsulas articulares e as bainhas dos tendões. É responsável pela produção do líquido sinovial que lubrifica as articulações e nutre a cartilagem. Quando inflamada, produz líquido sinovial em quantidade exagerada e de má qualidade. A distensão causada por esse volume líquido causa dor lancinante. Exemplos mais comuns: sinovite do joelho, do quadril, do ombro, da articulação acromioclavicular.

A infiltração guiada por ultrassom é uma importante ferramenta para controle da dor e cura, nesses casos de sinovite os pacientes saem do inferno de dor à calmaria sem dor!

A sinovite de repetição pode ser causada por doenças da sinóvia, como doenças reumáticas e infecciosas (tuberculose ou fungos), inclusive tumorais (sinovite vilonodular). Nesses casos é importante a coleta de material para cultura e exames laboratoriais, cirurgicamente ou punção guiada por ultrassom.

Condromatose ou osteocondromatose sinovial

É uma doença da sinóvia (camada de células na parte interna da cápsula articular responsável pela produção do líquido sinovial) que causa a formação de múltiplos corpos livres (nódulos) de cartilagem (condromatose sinovial) ou de cartilagem e osso (osteocondromatose sinovial) dentro das articulações, bursas ou bainhas tendinosas. É mais frequente no joelho, cotovelo, quadril e ombro, em ordem decrescente. Estes nódulos soltos na articulação causam estalidos, travamento articular, dor, restrição de movimento e alterações degenerativas. Lembra um saco de milho do exame físico. O tratamento é cirúrgico com a extração dos nódulos, podendo haver recidiva em cerca de 40% dos casos.

Artrofibrose

Artrofibrose é a perda de movimento articular, geralmente causada por excesso de fibrose após trauma, cirurgias ou imobilização prolongada. Se a rigidez articular estiver causando limitação funcional, mesmo após fisioterapia, está indicado o tratamento cirúrgico. É importantíssimo manter uma fisioterapia de qualidade após a cirurgia, caso contrário toda a rigidez retorna. É indicada a reabilitação com o CPM, máquina que mobiliza o joelho e o quadril gradativa, lenta e continuamente.